ЗАЯВА

щодо винесення термінового заборонного припису стосовно Козака М.І.

Я, ...., проживаю за вищевказаною адресою з  .... в цивільному шлюбі. Я дуже хвора. Після інсульту розвивається хвороба ..., руками не можу робити. Їсти приготовити собі важко, а він за їжу знущається.

.М., останнім часом, за моїм місцем проживання, систематично, в стані алкогольного сп’яніння вчиняє домашнє насильство, а саме: діяння психологічного, фізичного, економічного насильства, що виражається у наступному:

- психологічне насильство – словесні образи, нецензурна лайка, приниження, погрози фізичної розправи, залякування, контроль у пересуванні: постійно пяний , обзиває, требує хату , землю і все майно бо знайшов собі сусідку-любовницю і з нею розробили план звести з розуму, щоб відправити в псіхушку,  і  все забрати. приниження погрози

Заява щодо винесення термінового заборонного припису стосовно кривдника

- економічне насильство –  вимагає щоби все майно, яке навіть отримане мною за мої власні кошти і нажите до початку співжиття з ним, віддала йому – переоформила документи на нього. На даний час хитрістю та обманом вже видурив у мене оформити на себе куплену виключно за мої кошти автомашину.

 - фізичне насильство - знайшов собі сусідку-любовницю і з нею розробили план звести з розуму, щоб відправити в псіхушку.

На мої неодноразові зауваження та зауваження моїх сестер до примирення, прохання не реагує або починає вчиняти насильницькі діяння.

Я боюся за свою безпеку, тому що нездатна захистити себе від ......

 Заява щодо винесення термінового заборонного припису стосовно кривдника

ПРОШУ:

Розглянути мою заяву та вжити усіх належних заходів для припинення вчинення щодо мене домашнього насильства.

Притягнути ..... до адміністративної відповідальності, згідно зі ст. 173-2 КУпАП.

Відповідно ст.ст. 10, 24, 25 Закону України «Про запобігання та протидію домашньому насильству» та наказу МВС України № 654 від 01.08.2018 року «Про затвердження Порядку винесення уповноваженими підрозділами органів Національної поліції України термінового заборонного припису стосовно кривдника» винести кривднику –.... терміновий заборонний припис та:

    - зобов’язати залишити місце проживання зі мною, як постраждалою особою;

    - заборонити на вхід та перебування в місці нашого проживання;

    - заборонити в будь-який спосіб контактувати зі мною.

Здійснювати контроль за виконанням кривдником спеціальних заходів протидії домашньому насильству протягом строку дії термінового заборонного припису.

«____» червень 2020 р.            ______________      .....

Заява щодо винесення термінового заборонного припису стосовно кривдника

Заява щодо винесення термінового заборонного припису стосовно кривдника
Заява щодо винесення термінового заборонного припису стосовно кривдника
Заява щодо винесення термінового заборонного припису стосовно кривдника